下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀度评估方法研究进展

2020-3-16 10:03  来源:中国实用口腔科杂志
作者:余佳杰 朱亚琴 阅读量:1421

    下颌阻生第三磨牙拔除术是口腔科门诊手术中难度较大、也较易出现并发症的一项操作。近年来有大量文献报道了45°冲击式气动手机、外科专用动力钻及超声骨刀等微创拔牙方法,但对手术创伤的评估缺乏客观、量化的指标。牙拔除术后肿胀度能较客观地反映手术创伤程度,目前临床工作中对于牙拔除术后肿胀度的评估大多依赖医生的目测,缺乏客观性;且评估方法繁多,尚无统一标准。本文就目前常用的下颌阻生第三磨牙拔牙术后肿胀度评估方法做一综述,并分析各评估方法的优缺点及临床应用价值。

    1.下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀度评估方法

    1.1肿胀视觉模拟评分法

    视觉模拟评分法常用于对患者疼痛程度的评估,Christensen等提出此种方法也可用于评估下颌阻生第三磨牙拔除术后的肿胀度,其具体方法为:在纸上划一条5cm的横线,横线的一端为0,表示“无肿胀”;另一端为5,表示“极度肿胀”;中间部分表示不同程度的肿胀,由患者根据自身感觉在横线上划一记号,从而得出肿胀的程度。为便于不同患者之间的比较,Maria等对上述方法进行补充,提出了一种可用于较精确评估下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀度的视觉模拟评分表,以供患者参考。

    1.2直接测量法

    在患侧面部选择数个体表标志作为参照点,于手术前后分别使用软尺、丝线等工具测量各参照点间的体表距离,定义所测距离的和或平均值为“面部测量距离”,可通过计算手术前后“面部测量距离”的增量得出患侧的术后肿胀量,也可通过计算手术前后“面部测量距离”的增量与术前“面部测量距离”的比值得出患侧面部肿胀百分率,此方法称为直接测量法。根据所选面部参照点的数目及测量方向、范围的不同,直接测量法又可分为以下几种具体实施方法。

    1.2.1Landucci法

    选择患侧的口角(Co)及耳屏最下点(T)为参考点,手术前后分别测量此两点之间的体表距离(Co-T)。

    1.2.2Neupert法

    选择患侧的Co、T、外眦(C)及下颌角(Go)为参考点,手术前后分别测量Co-T及C与Go之间的体表距离(C-Go)。

    1.2.3Alcantara法

    选择患侧的Co、T、C、Go及软组织颏前点(Po)为参考点,手术前后分别测量Co-T、C-Go及Po与T之间的体表距离(Po-T)。

    1.2.4Perez-Gonzalez法

    选择患侧的Co、T、C、Go及Po为参考点,手术前后分别测量Co-T、CGo、Po-T及Co与Go之间的体表距离(Co-Go)。

    1.3光学3D测量法

    光学3D测量法即使用光学仪器于术前、术后分别记录患侧软组织的三维形态信息,通过计算机软件分析处理上述数据,计算手术前后一定范围内软组织体积的增量,从而得出患侧的术后肿胀量;也可通过计算该范围内软组织体积增量与术前软组织体积的比值得出患侧的面部肿胀百分率。根据所使用光学仪器工作原理的不同,又可将光学3D测量法分为结构光扫描法和立体摄影法。

    1.3.1结构光扫描法

    Rana等提出使用Facescan3D结构光扫描仪进行下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀度的评估。此种测量方法基于三角测量原理,被测物体表面的曲度变化可使结构化的光栅条纹产生变形,通过电荷耦合器件图像传感器(charge coupled device,CCD)拍摄变形后的条纹,根据已知的光学系统参数经三角几何关系转换,即可获得被测物体表面的三维形态信息。

    1.3.2立体摄影法

    立体摄影法由U?ok于1997年在平面照相法的基础上提出,此种测量方法模仿双目视觉的原理,使用照相机从多个角度获取被测物体图像,应用软件对各角度的图像进行处理和拼接,从而获得被测物体的三维形态信息。

    1.4其他

    除上述的几种方法外,还有研究者采用X线摄片法或自制肿胀测量仪等方法评估下颌阻生第三磨牙拔除术后的肿胀情况。因前者对患者存在一定的放射性伤害,而后者制作工艺复杂,尚未实现量产,故上述两种方法均应用局限。

    2.各评估方法的优缺点及临床应用价值

    肿胀视觉模拟评分法是一种基于患者主观感受的术后肿胀评估方法,因不同患者对肿胀的感知差异较大,难以进行相互比较,即使视觉模拟评分表的提出对肿胀主观感受的分级标准进行了一定程度的完善,其分级标准仍显得较为笼统而模糊,患者常难以对自身肿胀程度进行清晰的界定,继而可能影响评估的精确性,故此种方法在临床应用中有较大的局限性。但因下颌阻生第三磨牙拔除后患侧面部肿胀高峰往往出现于术后48h左右,此时应用肿胀视觉模拟评分法评估患侧肿胀度无需额外增加患者的复诊次数,对研究者的临床工作时间占用也较少。因而对于样本量较大的研究及患者无法配合复诊进行客观测量时,此方法仍具有一定的应用价值。

    直接测量法是一种客观、低成本、易实施的口腔颌面部术后肿胀评估方法,也是目前评估下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀度时最常用的方法。在上述的几种直接测量法的具体实施方法中,Landucci法只需选择2个测量参考点,操作较为简便;Neupert法、Alcantara法及Perez-Gonzalez法选择了更多的参考点,进行了多维度的测量,从而更全面地反映了患者的术后肿胀范围。

    根据拔牙手术方法的不同,研究者可在这几种具体实施方法中作出灵活选择。按照Gayescoda等和Chiramel等的研究,对于绝大多数采用颊侧入路的下颌阻生第三磨牙拔除术,Landucci法、Neupert法、Alcantara法及Perez-Gonzalez法均能满足其肿胀度评估的要求;但当术者选用颊侧角型切口拔牙时,其颊侧纵切口处渗出的组织液较易延下颌骨外斜线向前聚积并引起这一区域的肿胀,因Alcantara法和Perez-Gonzalez法增加了Po这一参考点,且测得的Po-T及Co-Go能较好地覆盖这一肿胀区域,故认为此两种方法更适用于这一特定术式的肿胀度评估。

    此外,上述的几种直接测量法所选择的参考点均位于眶耳平面与下颌平面之间的颊部皮肤表面,而对于采用舌侧手术入路的研究,为了更真实地反应术后肿胀情况,作者认为还需增加颌下区的测量参考点。直接测量法在实际应用中亦存在一定的不足,其定点和测量过程均为人工完成,每一次测量时对于面部参考点的选择可能存在偏差,且应用直接测量法时测量工具难免对患侧皮肤产生压力,导致被测量部位软组织的形变,以上因素皆可能使患者术后肿胀度的评估产生较大误差。光学3D测量法采用目前国际上较流行的逆向工程技术,实现了对患者拔牙术后肿胀形态的真实还原。

    赵一姣等研究表明,无论采用结构光扫描法或立体摄影法获取一静止石膏模型的颌面部形貌数据,均有较高的可信度,且相比直接测量法可获得更好的长度测量精度及角度测量精度。此外,由于在测量过程中被测者颌面部常存在一定的非自主微运动,可能对测量结果的精确性产生影响,而光学3D测量法测量所需时间较短,且计算机软件在对测得数据进行后期处理时可调用特定的配准、拼合算法,从而最大程度地弥补颌面部微运动对测量结果的影响。

    综合上述优势,作者认为在目前主流的几种评估方法中,光学3D测量法是评估下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀情况最客观、最精确的方法,且此种方法同样适用于口腔正畸、正颌外科等需要更高测量精度的软组织形态评价。然而,此方法所需的测量仪器成本较高,且其输出数据的精度与配合使用的计算机软件的算法精度密切相关,需要研究者选择合适的软件并熟练操作,以上因素皆制约了光学3D测量法在临床工作中的推广。

    3.结语

    随着拔牙器械与方法的不断推陈出新,如何更微创地开展下颌阻生第三磨牙的拔除术成为近年来口腔医生的研究热点之一。与此同时,作为牙拔除术创伤程度的重要评判指标,对牙拔除术后肿胀度的评估也应趋于精准化和规范化。本文介绍的肿胀视觉模拟评分法、直接测量法和光学3D测量法虽各有利弊,但都不失为可行的下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀程度评估方法。在实际应用中,需综合考量课题需求、预算、研究人员技术能力及患者配合能力等多方面因素,从而作出最合适的选择。其中,直接测量法和光学3D测量法将患者的肿胀情况进行了量化,其测量值经简单计算后得出的面部肿胀百分率,因剔除了不同患者间面貌特征的差异对分析比较的影响,具有较好的客观性和普适性。

    合理使用此两种客观评估方法和面部肿胀百分率这一统计量进行科学研究,不仅可对各种拔牙器械与方法作出更科学的筛选,也可根据术前、术中各影响因素推测患者的术后肿胀程度,并对下颌阻生第三磨牙拔除术后用药方案的制订与调整进行更科学的指导,从而更好地服务于医患双方。

编辑: 陆美凤

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